Анализ первопричин: поиск эффективных решений (с примерами)

«Давайте доберёмся до корня проблемы» — это идиома, которую люди обычно используют, когда ищут решения. Эту идиому можно представить в форме корней деревьев под землёй. Корни деревьев не видны, но их рост очевиден над землей. Иногда этот рост положительный и приводит к красивому дереву, а иногда отрицательный, повреждающий тротуары и фундаменты. 

Возможно, вы не сразу поймете, почему возникают некоторые проблемы, поэтому так важно понять их первопричину. Проведение RCA с использованием таких инструментов, как диаграмма «рыбья кость» и метод пяти «почему», может прояснить сложные проблемы и привести к эффективным и устойчивым решениям. В этой статье мы обсудим, как проводить анализ первопричин, и предложим стратегии решения проблем для улучшения процессов. 

Что такое анализ первопричин?

Анализ первопричин (RCA) включает в себя поиск основных причин проблемы для определения и реализации решений. RCA устраняет основные причины проблемы, а не её поверхностные симптомы. 

Например, если в вашей компании низкий уровень удержания сотрудников, быстрым решением будет набор новых членов команды. Но с помощью RCA можно выяснить, почему команда не остается в компании, и повысить удержание в долгосрочной перспективе. К основным причинам низкого уровня удержания могут относиться:

• Отсутствие возможностей для профессионального развития

• Плохие условия для команды

• низкая заработная плата по сравнению с рыночным диапазоном;

• Низкий моральный дух команды

Рассмотрев возможные первопричины, можно использовать исследование, чтобы определить одну или несколько из них. Как только вы поймете эти первопричины, вы сможете легко реализовать решение. RCA решает проблемы систематически, а не накладывает пластырь на проблемы и рискует тем, что проблема возникнет снова. 

Ключевые принципы RCA

Анализ первопричин помогает устранять повторяющиеся проблемы в проектах или узкие места в бизнес-процессах. Если вы хотите воспользоваться уникальными преимуществами этого метода, помните о следующих ключевых принципах RCA:

• Вместо того чтобы устранять симптомы проблемы, сосредоточьтесь на её первопричинах.

• Сосредоточьтесь не на том, кто вызвал проблему, а на том, как и почему она возникла.

• Найдите причинно-следственные связи, подтверждающие выявленные первопричины.

• Разработайте информативный план действий для поддержки своих решений.

• Подумайте, как можно предотвратить повторение первопричин в будущем.

Помните, что у проблемы может быть несколько первопричин, и это не редкость. В конце работы выделите первопричины, которые вы считаете наиболее точными, и подготовьте эффективные решения для их устранения. 

Как проводить анализ первопричин

Существуют различные стратегии, которые можно использовать для выявления первопричин в RCA. Используйте приведенные ниже шаги, чтобы провести свою команду через процесс RCA. 

1. Определите проблему

Для анализа первопричин вам понадобится чётко сформулированная проблема. Если у вас есть несколько проблем, которые вы хотите решить, лучше всего начать с одной и выполнить несколько RCA, чтобы найти решения для каждой из них. Решая по одной проблеме за раз, вы с большей вероятностью найдёте причину каждой из них и быстро её устраните.

Определение проблемы также предполагает, что все участники процесса будут на одной волне. Например, вы можете захотеть провести RCA, потому что считаете, что ваша команда страдает от низкой производительности. Но если ваша команда не считает, что её производительность низкая, вы не сможете двигаться дальше. Поскольку продуктивность — понятие субъективное, вам может потребоваться определить проблему более измеримым образом и перейти ко второму шагу, где вы будете использовать доказательства, чтобы узнать о проблеме больше. 

2. Сбор данных

Теперь вам нужно собрать доказательства, подтверждающие существование проблемы. Чтобы лучше понять симптомы проблемы, можно также использовать исследования компании. Вопросы, которые следует задать на этом этапе:

• Как давно существует эта проблема?

• Кто страдает от этой проблемы?

• Каковы краткосрочные и долгосрочные последствия этой проблемы?

• Каковы ключевые симптомы этой проблемы?

• Какие доказательства подтверждают наличие проблемы?

Узнав больше о том, как эта проблема влияет на вашу компанию и участников команды, вы можете провести мозговой штурм по поводу её потенциальных причин. 

3. Определите возможные первопричины

Выявление возможных первопричин — самая важная часть процесса анализа первопричин. Причины, которые вы найдете на этом этапе, в конечном итоге приведут вас к решению и плану действий. К числу распространённых стратегий решения проблем относятся:

• Причинно-следственная блок-схема: бесплатный шаблон анализа первопричин, представленный ниже, содержит причинно-следственную блок-схему. Эта блок-схема разбивает проблему на симптомы, возможные причины и фактические причины, чтобы найти логическое решение. 

• Метод пяти «почему»: для выявления первопричины проблемы также можно использовать метод пяти «почему». Вместо того чтобы принимать проблему за чистую монету, спрашивайте «почему», пока не обнаружите процесс или систему, которые не работают так, как должны. Использование шаблона «5 почему» помогает структурировать процесс, чтобы вы не останавливались на первом ответе и могли обнаружить слои проблем, которые не были заметны сразу.

4. Определите первопричину

Чтобы определить первопричину проблемы, необходимо рассмотреть как можно больше возможных вариантов. Исчерпав все возможности, задайте следующие вопросы:

• Есть ли сходство между выявленными первопричинами?

• Есть ли основания исключить какие-либо из этих возможных первопричин?

• Какая из первопричин кажется наиболее проблематичной?

Подобно стратегиям, которые вы использовали при поиске возможных первопричин, существуют стратегии, которые можно использовать для выявления фактической первопричины. Вот некоторые из них:

• Анализ видов и последствий отказов (FMEA): FMEA — это инструмент, аналогичный анализу рисков, с помощью которого можно рассмотреть возможные первопричины и исключить те, которые с наибольшей вероятностью приведут к сбою в будущем. 

• Анализ воздействия: используйте анализ воздействия, чтобы оценить положительные и отрицательные последствия каждой возможной первопричины, которую вы определили. Составляя гипотетический список плюсов и минусов для каждой причины, вы можете более уверенно сузить свой список.

Возможно, вам будет трудно определить единственную первопричину проблемы, и это нормально. Если вы считаете, что у вашей проблемы есть несколько факторов, не стоит выбирать только один из них. Конечно, оптимизировать план действий — это хорошо, но иногда для решения проблемы нужно создать несколько планов.

5. Внедрение решений

Когда вы будете уверены в выявленных первопричинах, пришло время найти решения для этих причин и принять меры. Решения, которые вы придумаете, должны устранять первопричину, и в результате они будут работать по цепочке, чтобы решить вашу первоначальную проблему. 

Если вам нужен структурированный способ отслеживать каждый этап этого процесса, шаблон плана корректирующих действий поможет вам документировать решения, распределять обязанности и отслеживать прогресс до полного решения проблемы.

При разработке решений задайте себе следующие вопросы:

• Как мы будем реализовывать это решение, если выберем его?

• С какими препятствиями мы столкнёмся при реализации этого решения?

• Сколько времени потребуется для реализации этого решения?

• Кто будет реализовывать это решение?

• Может ли реализация этого решения привести к другим проблемам?

Когда вы будете готовы создать план реализации, убедитесь, что он доступен в инструменте, который могут просматривать все заинтересованные стороны. Программное обеспечение для управления проектами упрощает вашей команде совместную работу и координацию результатов по мере необходимости. Реализация плана может занять несколько недель, а это значит, что некоторые из ваших целей могут зависеть от других важных этапов. Используйте диаграммы Ганта, чтобы видеть зависимости проекта и работать вместе в реальном времени.

Шаблон и пример анализа первопричин

Шаблон RCA упрощает анализ первопричин, поскольку позволяет визуализировать проблему и её основные причины в форме блок-схемы. Как и корни дерева, эта причинно-следственная блок-схема расширяется в разных направлениях от исходной проблемы. 

Если вы посмотрите на приведённый ниже пример анализа первопричин, то увидите, как шаблон начинается с одной проблемы, а затем разбивается на симптомы, которые она проявляет. Исходя из симптомов, шаблон анализа первопричин помогает определить возможные первопричины, прежде чем остановиться на фактических первопричинах и найти решения. 

В этом примере компания испытывает снижение количества просмотров веб-сайта. Анализ первопричин выполняется следующим образом:

Проблема:

• Снижение количества просмотров веб-сайта

Симптомы:

• Снижение видимости бренда

• Отсутствие онлайн-покупок

• Низкий авторитет домена

Возможные основные причины:

• Технические проблемы с нашим сайтом

• Конкуренты занимают более высокие позиции в поисковой выдаче

• Слабые призывы к действию

• Клиентам не нравится наш продукт

• Клиенты не могут найти наш сайт для совершения покупок

• Низкое качество контента

• Нерелевантные обратные ссылки

Фактические основные причины:

• Отсутствие SEO-контента

• Сайт не ранжируется в поисковой выдаче

• Отсутствие релевантных ключевых слов

Решение:

• Обновить контент

Ниже вы можете скачать бесплатный шаблон для анализа первопричин и использовать его для выявления возможных причин и решений проблем, с которыми вы сталкиваетесь в работе. Шаблон RCA поможет вам решить основные проблемы, которые, возможно, не были очевидны вначале.

Инструменты и методы анализа первопричин

Анализ первопричин является краеугольным камнем в непрерывном совершенствовании и управлении рисками. Он предлагает систематический процесс выявления реальных первопричин проблем или инцидентов. 

Инструменты анализа первопричин позволяют команде RCA выйти за рамки симптомов и углубиться в более глубокие, основополагающие причины проблем. Такое глубокое погружение не просто приводит к временным исправлениям, а позволяет принимать более эффективные и долгосрочные решения, превращая проблемы в возможности для постоянного улучшения.

Диаграммы Парето

Анализ Парето, основанный на законе Парето (также известном как правило 80-20), — это метод принятия решений, который помогает определить задания или проблемные области с наибольшей отдачей. Анализ Парето особенно эффективен, когда существует несколько причин, приводящих к одному и тому же эффекту. Этот метод широко применяется в различных секторах бизнеса и организаций, помогая определять приоритетность действий, которые оказывают наибольшее влияние.

5 «почему»

Метод пяти «почему» — это итеративный метод, используемый для анализа причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы. Он включает в себя многократное повторение вопроса «Почему?» чтобы отсеять симптомы и выявить основную причину проблемы. Метод «Пяти почему» широко используется в бережливых методологиях для решения проблем, снижения затрат и повышения качества.

Диаграмма Исикавы

Диаграмма «рыбья кость», также известная как диаграмма Исикавы, — это наглядный способ взглянуть на причину и следствие. Она помогает в ходе коллективного обсуждения выявлять потенциальные первопричины проблемы и используется для разработки продукта и управления качеством. На диаграмме Исикавы эффект или проблема отображается в виде рыбьего рта, а потенциальные причины добавляются к более мелким «костям».

Анализ дерева отказов

Анализ дерева отказов — это графический инструмент, использующий булеву логику, в которой ответы на каждый вопрос — «да» или «нет», для определения причины сбоев на системном уровне. Он подходит для оценки рисков в таких отраслях, как фармацевтика, аэрокосмическая промышленность и разработка программного обеспечения. Этот инструмент упорядочивает события в последовательности и использует логические символы для отображения взаимных зависимостей между событиями.

Анализ видов и последствий отказов (FMEA)

FMEA включает в себя проверку компонентов, подсистем и узлов для поиска слабых звеньев в системе, а также их причин и последствий. Этот метод количественного и качественного анализа, разработанный в конце 1950-х, используется при разработке продуктов, процессов или услуг, а также для создания планов контроля для новых или измененных процессов.

Диаграмма рассеяния

Диаграмма рассеяния — это графический инструмент, который отображает пары числовых данных с одной переменной на каждой оси для изучения взаимосвязи между ними. Когда переменные коррелируют, точки выстраиваются вдоль прямой или кривой. Насколько близко точки группируются вокруг линии, указывает на силу корреляции. Этот инструмент анализа первопричин считается одним из семи основных инструментов обеспечения качества и имеет важное значение для определения взаимосвязей между различными переменными при анализе первопричин.

Шаблон DMAIC

DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, and Control — определение, измерение, анализ, улучшение и контроль) — это структурированный подход, используемый в «Шести сигмах» для оптимизации процессов. Он позволяет получить количественные доказательства улучшений и представляет собой воспроизводимый и простой метод выявления проблем и разработки решений. Этот шаблон отлично подходит для менеджеров проектов и команд по анализу первопричин.

Шаблон отчета 8D: список дел

Шаблон отчёта 8D используется для подробного анализа первопричин на основе восьми дисциплин решения проблем. Он широко используется в отраслях, где важна обратная связь с клиентами, например в автомобильной промышленности и здравоохранении. Шаблон помогает выявить и устранить проблему, сосредоточив внимание на «точке утечки», которая представляет собой момент, когда проблема впервые осталась незамеченной.

Анализ событий и причинно-следственных факторов

Анализ событий и причинно-следственных факторов определяет последовательность событий и причинно-следственные факторы, которые привели к проблеме. Этот анализ направлен на понимание хронологического порядка событий и конкретных условий или действий, которые способствовали возникновению проблемы. Причинно-следственная диаграмма особенно полезна в сложных ситуациях, когда проблема вызвана взаимодействием нескольких факторов. 

Анализ изменений

Анализ изменений — это ключевой компонент эффективного анализа первопричин, особенно в области управления качеством и непрерывного совершенствования. Этот метод предполагает изучение и сравнение ситуации или системы до и после возникновения проблемы. 

Определив, что изменилось, можно более точно выделить причинные факторы. Анализ изменений полезен в тех случаях, когда проблема возникла после изменений в процессах, материалах, персонале или оборудовании, поскольку он помогает быстро определить реальную первопричину проблемы.

Анализ барьеров

Анализ барьеров — это процесс решения проблем, в рамках которого изучаются меры контроля и барьеры, которые были установлены для предотвращения инцидента, и причины, по которым эти проверки безопасности не сработали. Анализируя сбой или отсутствие этих барьеров, команда может выявить человеческий фактор, системные недостатки и другие потенциальные первопричины. Анализ барьеров способствует разработке более надежных систем и процессов, предотвращая возникновение подобных проблем в будущем.

Советы по проведению эффективного анализа первопричин

Вы когда-нибудь задумывались о том, как не только решать проблемы, но и предотвращать их повторение? Вам помогут методы анализа первопричин. Они позволяют проникнуть в самую суть проблем, устранить их первопричины и заложить основу для долгосрочных улучшений. 

Этот подход не просто предлагает временное решение; он гарантирует, что одни и те же проблемы не возникнут снова, способствуя непрерывному совершенствованию процессов и результатов.

Поощряйте командную работу

Совместная работа команды может значительно повысить эффективность анализа первопричин. Разнообразие точек зрения и опыта способствует более полному пониманию проблемы и разработке эффективных решений.

Пример: рассмотрим производственную компанию, которая сталкивается с частыми поломками оборудования. Формируя межфункциональную команду по RCA, в которую входят представители инженерного, технического и эксплуатационного отделов, можно объединить аналитику для выявления первопричины. 

Инженер может выявить дефект конструкции, работник по техническому обслуживанию — проблемы с износом, а оператор — ошибки в работе. Такой совместный подход позволяет получить всестороннее представление о проблеме и найти комплексное и эффективное решение.

Задавайте открытые вопросы

Открытые вопросы являются ключевыми в анализе первопричин. Задавая вопросы, команда детально исследует проблему, рассматривает различные возможности и углубляется в первопричины.

Пример: в медицинском учреждении наблюдается рост повторных госпитализаций. Задайте открытые вопросы, например: «Какие общие факторы объединяют эти повторные госпитализации?» или «Как отличаются наши процессы выписки для пациентов, которые поступают повторно?» поможет выявить более глубокие проблемы. 

Эти вопросы могут выявить, что определенные процедуры выписки не соблюдаются последовательно, что может быть основной причиной неадекватного обучения пациентов при выписке.

Избегайте обвинений

Важным аспектом успешного анализа первопричин является сосредоточение внимания на процессе, а не на индивидуальной вине. Сосредоточение внимания на том, почему и как возникла проблема, а не на том, кто за нее отвечает, создает среду, способствующую подлинному решению проблемы и улучшению ситуации.

Пример: в команде разработчиков программного обеспечения, которая сталкивается с частыми задержками в проектах, более продуктивным может быть сосредоточение внимания на процессе, а не на обвинениях отдельных лиц. Анализируя «почему» и «как», например, задавая вопрос: «Почему происходят эти задержки?» или «Как мы можем оптимизировать наши стратегии управления проектами?» они могут обнаружить, что первопричиной является не некомпетентность отдельных лиц, а нереалистичные сроки или нечеткие каналы связи. 

Переход от поиска виновных к процессуальному мышлению помогает создать более эффективную и гармоничную среду для решения проблем.

Превратите решения в действия с помощью рабочей нагрузки

RCA не дает мгновенных результатов, но выявление первопричины проблемы решает ее навсегда. После того как вы придумаете эффективное решение, вам нужно будет привести план в действие. Рабочие нагрузки Asana — это единый источник достоверной информации для постановки целей, отслеживания прогресса и наблюдения за тем, как ваши проблемы исчезают в реальном времени.