Root cause analysis: Digging to find effective solutions (with examples)

'Laten we het probleem bij de wortel aanpakken' is een uitdrukking die mensen vaak gebruiken wanneer ze op zoek zijn naar oplossingen. Dit gezegde kan worden gevisualiseerd in de vorm van boomwortels onder de oppervlakte. Boomwortels zijn niet zichtbaar, maar hun groei is duidelijk zichtbaar boven de grond. Soms is deze groei positief en resulteert in een prachtige boom, en soms is het negatief, waardoor trottoirs en funderingen worden beschadigd. 

Je begrijpt in eerste instantie misschien niet waarom sommige problemen zich voordoen, daarom is het zo belangrijk om de hoofdoorzaak te begrijpen. Het uitvoeren van een RCA met behulp van tools zoals het visgraatdiagram en de vijf-waarom-methode kan complexe problemen verduidelijken, wat leidt tot effectieve en duurzame oplossingen. In dit artikel bespreken we hoe je een analyse van de hoofdoorzaak uitvoert en bieden we probleemoplossende strategieën voor procesverbetering. 

Wat is een analyse van de hoofdoorzaak?

Een root cause analysis (RCA) houdt in dat je de hoofdoorzaken van een probleem zoekt om oplossingen te identificeren en te implementeren. RCA behandelt de onderliggende oorzaken van een probleem in plaats van de oppervlakkige symptomen van het probleem zelf. 

Als je bedrijf bijvoorbeeld te kampen heeft met een laag behoudspercentage, is het aannemen van meer teamleden een snelle oplossing. Maar met een RCA kun je in plaats daarvan ontdekken waarom teamleden niet bij het bedrijf blijven, zodat je het behoud op lange termijn kunt verhogen. Onderliggende oorzaken van een laag behoudspercentage kunnen zijn:

• Gebrek aan professionele ontwikkelingsmogelijkheden

• Slechte voordelen voor teamleden

• Laag loon in vergelijking met marktbereik

• Laag teammoraal

Nadat je mogelijke hoofdoorzaken hebt overwogen, kun je onderzoek gebruiken om een of meerdere hoofdoorzaken te bepalen. Zodra je die onderliggende oorzaken begrijpt, is het gemakkelijk om een oplossing te implementeren. RCA pakt problemen systematisch aan in plaats van een pleister op problemen te plakken en het risico te nemen dat het probleem zich opnieuw voordoet. 

Belangrijkste principes van RCA

Een analyse van de hoofdoorzaak kan terugkerende projectproblemen of grotere knelpunten binnen bedrijfsprocessen oplossen. Als je de unieke voordelen van deze methode wilt benutten, houd dan deze belangrijke principes van RCA in gedachten:

• In plaats van de symptomen van een probleem te corrigeren, concentreer je je op de onderliggende oorzaken.

• Focus minder op wie het probleem heeft veroorzaakt en meer op hoe en waarom het probleem zich heeft voorgedaan.

• Zoek bewijs van oorzaak en gevolg om de hoofdoorzaken die je hebt geïdentificeerd te ondersteunen.

• Ontwikkel een informatief actieplan om je oplossingen te ondersteunen.

• Overweeg hoe je kunt voorkomen dat de onderliggende oorzaken zich in de toekomst opnieuw voordoen.

Vergeet niet dat je meerdere onderliggende oorzaken voor een probleem kunt hebben, en dat dit niet ongewoon is. Eindig met de hoofdoorzaken waarvan je denkt dat ze het meest nauwkeurig zijn en wees bereid om ze aan te pakken met sterke oplossingen. 

Een analyse van de hoofdoorzaak uitvoeren

Er zijn verschillende strategieën die je kunt gebruiken om de hoofdoorzaken in RCA te identificeren. Gebruik de onderstaande stappen om je team door het RCA-proces te leiden. 

1. Definieer het probleem

Je hebt een duidelijk omschreven probleem nodig om een analyse van de hoofdoorzaak uit te voeren. Als je meerdere problemen hebt die je wilt oplossen, kun je het beste met één beginnen en meerdere RCA's uitvoeren om voor elk probleem een oplossing te vinden. Door één probleem tegelijk aan te pakken, heb je een betere kans om de oorzaak van elk probleem te vinden en snel aan te pakken.

Het definiëren van je probleem houdt ook in dat je iedereen op één lijn krijgt. Je kunt bijvoorbeeld een RCA uitvoeren omdat je denkt dat je team een lage productiviteit heeft. Maar als je team niet het gevoel heeft dat hun productiviteit laag is, dan kun je niet verder gaan. Omdat productiviteit subjectief is, moet je je probleem misschien op een meer meetbare manier definiëren en verder gaan naar stap twee, waar je bewijs gebruikt om meer te weten te komen over het probleem. 

2. Gegevens verzamelen

Je moet nu bewijs verzamelen om het idee te ondersteunen dat het probleem bestaat. Je kunt ook bedrijfsonderzoek gebruiken om de symptomen van het probleem beter te begrijpen. Vragen die je tijdens deze stap moet stellen, zijn onder meer:

• Hoelang bestaat het probleem al?

• Wie heeft last van dit probleem?

• Wat is de korte- en langetermijnimpact van dit probleem?

• Wat zijn de belangrijkste symptomen van dit probleem?

• Welk bewijs hebben we om het idee te ondersteunen dat er een probleem is?

Zodra je meer weet over hoe dit probleem je bedrijf en teamleden beïnvloedt, kun je brainstormen over mogelijke oorzaken van het probleem. 

3. Identificeer mogelijke hoofdoorzaken

Het identificeren van mogelijke hoofdoorzaken is het belangrijkste onderdeel van het proces van hoofdoorzaakanalyse. De oorzaken die je in deze stap vindt, leiden je uiteindelijk naar een oplossing en actieplan. Veelvoorkomende probleemoplossende strategieën zijn:

• Oorzaak-en-gevolg flowchart: de gratis hoofdoorzaakanalysesjabloon die hieronder wordt verstrekt, bevat een oorzaak-en-gevolg flowchart. Dit stroomdiagram splitst het probleem op in symptomen, mogelijke oorzaken en werkelijke oorzaken om een logische oplossing te vinden. 

• 5 waaroms-aanpak: je kunt ook de 5 waaroms-aanpak gebruiken om tot de hoofdoorzaak van een probleem te komen. In plaats van het probleem voor waar te nemen, vraag je "waarom" totdat je een proces of systeem ontdekt dat niet werkt zoals het zou moeten. Het gebruik van een 5 waarom-vragen-sjabloon helpt het proces te structureren, zodat je geen genoegen neemt met het eerste antwoord dat je tegenkomt en lagen van problemen kunt ontdekken die niet meteen merkbaar waren.

4. Bepaal de hoofdoorzaak

Om de hoofdoorzaak van je probleem te bepalen, doorloop je zoveel mogelijk hoofdoorzaken. Zodra je alle mogelijkheden hebt uitgeput, stel je de volgende vragen:

• Zijn er overeenkomsten tussen de hoofdoorzaken die ik heb geïdentificeerd?

• Zijn er redenen om een van deze mogelijke hoofdoorzaken te elimineren?

• Welke hoofdoorzaak lijkt het meest problematisch?

Net als de strategieën die je gebruikte bij het zoeken naar mogelijke onderliggende oorzaken, zijn er strategieën die je kunt gebruiken om tot de daadwerkelijke onderliggende oorzaak te komen. Deze strategieën omvatten:

• Failure Mode and Effects Analysis (FMEA): FMEA is een tool die vergelijkbaar is met risicoanalyse, waarbij je kijkt naar de mogelijke onderliggende oorzaken die je hebt geïdentificeerd en de oorzaken elimineert die het meest waarschijnlijk later tot falen zullen leiden. 

• Impactanalyse: gebruik een impactanalyse om de positieve en negatieve effecten van elke mogelijke onderliggende oorzaak die je hebt geïdentificeerd te beoordelen. Wanneer je deze hypothetische lijst met voor- en nadelen voor elke oorzaak maakt, kun je je lijst met meer vertrouwen verkleinen.

Het kan zijn dat je moeite hebt om een enkele onderliggende oorzaak van je probleem te identificeren, en dat is niet erg. Als je denkt dat je probleem meerdere factoren heeft, voel je dan niet onder druk gezet om er maar één te kiezen om op te lossen. Het is leuk om je actieplan te stroomlijnen, maar soms moet je meerdere plannen maken om een probleem aan te pakken.

5. Implementeer oplossingen

Zodra je zeker bent van de hoofdoorzaken die je hebt geïdentificeerd, is het tijd om oplossingen voor deze oorzaken te vinden en actie te ondernemen. De oplossingen die je bedenkt moeten de hoofdoorzaak aanpakken, maar als gevolg daarvan zullen deze oplossingen hun weg terug naar boven werken en je oorspronkelijke probleem aanpakken. 

Stel jezelf deze vragen bij het ontwikkelen van oplossingen:

• Hoe gaan we deze oplossing implementeren als we ervoor kiezen?

• Welke obstakels zullen we tegenkomen bij het implementeren van deze oplossing?

• Hoe lang duurt het om deze oplossing te implementeren?

• Wie zal deze oplossing implementeren?

• Kan het implementeren van deze oplossing tot andere problemen leiden?

Zodra je klaar bent om je implementatieplan te maken, moet je ervoor zorgen dat het wordt gedeeld in een tool die alle belanghebbenden kunnen bekijken. Projectbeheersoftware maakt het voor je team gemakkelijk om samen te werken en deliverables te coördineren wanneer dat nodig is. Het kan enkele weken duren om je plan te implementeren, wat betekent dat sommige van je doelstellingen afhankelijk kunnen worden van andere mijlpalen. Gebruik Gantt-grafieken om projectafhankelijkheden te bekijken en in realtime samen te werken.

Sjabloon en voorbeeld van een analyse van de hoofdoorzaak

Een RCA-sjabloon maakt het uitvoeren van een analyse van de hoofdoorzaak eenvoudiger, omdat je je probleem en de onderliggende oorzaken kunt visualiseren in de vorm van een stroomdiagram. Net als de wortels van een boom breidt dit oorzaak-en-gevolg flow diagram zich in verschillende richtingen uit vanaf het oorspronkelijke probleem. 

Als je het onderstaande voorbeeld van een analyse van de hoofdoorzaak volgt, zie je hoe de sjabloon begint met één probleem en vervolgens opsplitst in de symptomen die het probleem vertoont. Vanuit de symptomen helpt de sjabloon voor hoofdoorzaakanalyse je mogelijke hoofdoorzaken te bepalen voordat je de daadwerkelijke hoofdoorzaken vaststelt en oplossingen vindt. 

In dit voorbeeld ervaart het bedrijf een daling in het aantal websiteweergaven. De analyse van de hoofdoorzaak verloopt als volgt:

Probleem:

• Websiteweergaven zijn gedaald

Symptomen:

• Vermindering van merkzichtbaarheid

• Gebrek aan online aankopen

• Lage domeinautoriteit

Mogelijke hoofdoorzaken:

• Technische problemen met onze website

• Concurrent staat hoger in SERP's

• Zwakke CTA's

• Klanten houden niet van ons product

• Klanten kunnen onze website niet vinden om aankopen te doen

• Slechte kwaliteit van de inhoud

• Irrelevante backlinks

Werkelijke hoofdoorzaken:

• Gebrek aan SEO-inhoud

• Website scoort niet in de SERP's

• Gebrek aan relevante zoekwoorden

Oplossing:

• Inhoud vernieuwen

Je kunt hieronder een gratis sjabloon voor hoofdoorzaakanalyse downloaden en gebruiken om mogelijke oorzaken en oplossingen te identificeren voor problemen die je op het werk ervaart. Een RCA-sjabloon kan je helpen onderliggende problemen aan te pakken die in het begin misschien niet voor de hand lagen.

Tools en methoden voor grondoorzaakanalyse

Hoofdoorzaakanalyse is een hoeksteen in continue verbetering en risicobeheer. Het biedt een systematisch proces om de echte hoofdoorzaken van problemen of incidenten te achterhalen. 

Door verder te gaan dan symptomen, stellen tools voor hoofdoorzaakanalyse RCA-teams in staat om dieper in te gaan op de onderliggende oorzaken van problemen. Deze diepe duik leidt niet alleen tot tijdelijke oplossingen; het leidt tot effectievere, langetermijnoplossingen - het transformeren van uitdagingen in kansen voor blijvende verbetering.

Pareto-grafieken

Pareto-analyse, gebaseerd op het Pareto-principe (ook bekend als de 80-20-regel), is een besluitvormingstechniek die helpt bij het identificeren van de taken of probleemgebieden met de grootste voordelen. Pareto-analyse is vooral effectief wanneer er meerdere oorzaken zijn die tot één effect leiden. Deze methode wordt veel gebruikt in verschillende bedrijfs- en organisatiesectoren en helpt om prioriteit te geven aan acties die de grootste impact hebben.

5 Waaroms

De 5 Waaroms-methode is een iteratieve ondervragingsmethode die wordt gebruikt om de oorzaak-gevolgrelaties te analyseren die aan de basis liggen van een specifiek probleem. Het gaat om het herhaaldelijk stellen van de vraag 'Waarom?' om lagen van symptomen weg te nemen, wat leidt tot de echte hoofdoorzaak van een probleem. De 5 Whys-techniek wordt veel gebruikt in lean-methodologieën om problemen op te lossen, kosten te verlagen en de kwaliteit te verbeteren.

Ishikawa-visgraatdiagram

Het visgraatdiagram, ook wel het Ishikawa-diagram genoemd, is een visuele manier om naar oorzaak en gevolg te kijken. Het helpt bij het brainstormen om mogelijke hoofdoorzaken van een probleem te detecteren en wordt gebruikt voor productontwerp en kwaliteitsbeheer. Het Ishikawa-diagram toont het effect of probleem bij de mond van de vis, met mogelijke oorzaken toegevoegd aan de kleinere 'graten'.

Foutenboomanalyse

Foutenboomanalyse is een grafische tool die booleaanse logica gebruikt (waarbij de antwoorden op elke vraag 'ja' of 'nee' zijn) om de oorzaak van storingen op systeemniveau te bepalen. Het is geschikt voor risicobeoordeling in industrieën zoals farmaceutica, lucht- en ruimtevaart en software-engineering. De tool rangschikt gebeurtenissen in reeksen en gebruikt logische symbolen om afhankelijkheden tussen gebeurtenissen weer te geven.

Foutenmodus en effectieve analyse (FMEA)

FMEA omvat het beoordelen van componenten, subsystemen en assemblages om zwakke schakels in een systeem en hun oorzaken en gevolgen te vinden. Het is ontwikkeld aan het eind van de jaren 50 en is zowel een kwantitatieve als kwalitatieve analysemethode die wordt gebruikt bij het ontwerpen van producten, processen of diensten en voor het maken van controleplannen voor nieuwe of gewijzigde processen.

Spreidingsdiagram

Het spreidingsdiagram is een grafische tool die paren van numerieke gegevens uitzet, met één variabele op elke as, om de relatie tussen hen te onderzoeken. Wanneer variabelen gecorreleerd zijn, zullen de punten langs een lijn of curve uitlijnen. Hoe dicht de punten zich rond de lijn bevinden, geeft de sterkte van de correlatie aan. Deze tool voor hoofdoorzaakanalyse wordt beschouwd als een van de zeven basis kwaliteitstools en is essentieel bij het bepalen van de relaties tussen verschillende variabelen in hoofdoorzaakanalyse.

DMAIC-sjabloon

DMAIC, wat staat voor Define, Measure, Analyze, Improve en Control, is een gestructureerde aanpak die wordt gebruikt in Six Sigma om processen te optimaliseren. Het biedt kwantificeerbaar bewijs van verbeteringen en is een herhaalbare en gemakkelijk te begrijpen methode voor het detecteren van problemen en het ontwikkelen van oplossingen. Dit sjabloon is ideaal voor projectmanagers en RCA-teams.

8D-rapporten checklist

Het 8D-rapportensjabloon wordt gebruikt voor gedetailleerde oorzaakanalyse op basis van de acht disciplines van probleemoplossing. Het wordt veel gebruikt in industrieën die worden beïnvloed door klantfeedback, zoals de automobiel- en gezondheidszorgsector. Het sjabloon helpt het probleem te identificeren en uit te roeien, met de nadruk op het 'ontsnappingspunt', dat het punt vertegenwoordigt waarop het probleem voor het eerst onopgemerkt bleef.

Gebeurtenissen en oorzakelijke factoranalyse

Gebeurtenissen en oorzakelijke factoranalyse identificeert de volgorde van gebeurtenissen en de oorzakelijke factoren die tot een probleem hebben geleid. Deze analyse richt zich op het begrijpen van de chronologische volgorde van gebeurtenissen en de specifieke omstandigheden of acties die aan het probleem hebben bijgedragen. Een oorzaak-gevolgdiagram is vooral handig in complexe situaties waarin meerdere factoren een probleem veroorzaken. 

Veranderingsanalyse

Veranderingsanalyse is een belangrijk onderdeel van effectieve oorzakenanalyse, vooral bij kwaliteitsmanagement en continue verbeteringsinspanningen. Deze methode omvat het onderzoeken en vergelijken van de situatie of het systeem voor en na het optreden van een probleem. 

Door te identificeren wat er is veranderd, kun je causale factoren nauwkeuriger isoleren. Veranderingsanalyse is waardevol in scenario's waarin het probleem ontstond na wijzigingen in processen, materialen, personeel of apparatuur, waardoor de echte hoofdoorzaak van het probleem snel kan worden vastgesteld.

Barrièreanalyse

Barrièreanalyse is een probleemoplossend proces dat de controles en barrières onderzoekt die aanwezig waren om een incident te voorkomen en waarom die veiligheidscontroles faalden. Door de storing of afwezigheid van deze barrières te analyseren, kunnen teams die de hoofdoorzaak analyseren menselijke fouten, systeemfouten en andere mogelijke hoofdoorzaken identificeren. Barrièreanalyse draagt bij aan de ontwikkeling van robuustere systemen en processen, waardoor toekomstige gebeurtenissen van soortgelijke problemen worden voorkomen.

Tips voor het uitvoeren van een effectieve analyse van de hoofdoorzaak

Heb je je ooit afgevraagd hoe je problemen niet alleen kunt oplossen, maar ook kunt voorkomen dat ze zich opnieuw voordoen? Methoden voor het analyseren van onderliggende oorzaken zijn de sleutel. Deze methoden gaan tot de kern van problemen, pakken hun onderliggende oorzaken aan en maken de weg vrij voor blijvende verbeteringen. 

Deze aanpak biedt niet alleen een tijdelijke oplossing; het zorgt ervoor dat dezelfde problemen niet opnieuw de kop opsteken, waardoor continue verbeteringen in processen en resultaten worden bevorderd.

Teamsamenwerking aanmoedigen

Het bevorderen van teamsamenwerking kan de effectiviteit van de analyse van de hoofdoorzaak aanzienlijk verbeteren. Diverse perspectieven en expertise dragen bij aan een beter begrip van het probleem en de ontwikkeling van effectieve oplossingen.

Voorbeeld: stel je een productiebedrijf voor dat te maken heeft met frequente defecten aan apparatuur. Door een cross-functional RCA-team te vormen met leden van engineering, onderhoud en operations, kunnen ze hun inzichten bundelen om de hoofdoorzaak te identificeren. 

Een engineer kan een ontwerpfout vaststellen, terwijl een onderhoudsmedewerker slijtageproblemen kan identificeren en een operator operationele fouten kan benadrukken. Deze gezamenlijke aanpak levert een uitgebreide probleemstelling op, wat leidt tot een veelzijdige en effectieve oplossing.

Stel open vragen

Open vragen zijn essentieel in de analyse van de onderliggende oorzaak. Het stellen van vragen moedigt een gedetailleerde verkenning van het probleem aan, zodat teamleden verschillende mogelijkheden kunnen overwegen en dieper kunnen ingaan op de onderliggende oorzaken.

Voorbeeld: als er in een zorgomgeving een stijging is in het aantal heropnames van patiënten, stel dan open vragen zoals "Wat is de gemeenschappelijke factor bij deze heropnames?" of "Hoe verschillen onze ontslagprocedures voor patiënten die opnieuw worden opgenomen?" kan diepere problemen aan het licht brengen. 

Deze vragen kunnen aan het licht brengen dat bepaalde ontslagprocedures niet consequent worden gevolgd, wat de hoofdoorzaak kan zijn van onvoldoende patiëntvoorlichting bij ontslag.

Vermijd schuld

Een essentieel aspect van een succesvolle analyse van de hoofdoorzaak is het focussen op het proces in plaats van individuele schuld toe te kennen. Door je te concentreren op het 'waarom' en 'hoe' van het probleem in plaats van 'wie' er verantwoordelijk was, creëer je een omgeving die bevorderlijk is voor echte probleemoplossing en verbetering.

Voorbeeld: in een softwareteam dat vaak projectvertragingen ervaart, kan het productiever zijn om te focussen op het proces in plaats van individuele personen de schuld te geven. Door het 'waarom' en 'hoe' te analyseren, zoals door te vragen: 'Waarom vinden deze vertragingen plaats?' of 'Hoe kunnen we onze projectbeheerstrategieën optimaliseren?' kunnen ze ontdekken dat de hoofdoorzaak niet individuele incompetentie is, maar een onrealistische tijdlijn of onduidelijke communicatiekanalen. 

Deze verschuiving van schuld naar procesgericht denken helpt bij het creëren van een effectievere en harmonieuze probleemoplossende omgeving.

Zet oplossingen om in actie met workflows

RCA levert geen onmiddellijke resultaten op, maar het bereiken van de hoofdoorzaak van een probleem lost het voorgoed op. Nadat je een effectieve oplossing hebt bedacht, moet je een plan in actie brengen. Asana-workflows bieden een single source of truth om doelen te stellen, de voortgang bij te houden en je problemen in realtime te zien vervagen.